作者 | 丁胜
来源 | 医学界内分泌频道
先来看看下面这个病例：
病例
患者朱女士，66岁，确诊2型糖尿病4年，因反复心慌、头晕前来就诊。
检查结果
检查显示糖化血红蛋白5.9%；住院进行动态血糖监测，系统频繁报警。患者一天中有13小时血糖低于4.4mmol/l，其中7小时低于3.9mmol/l，9小时血糖高于10.0mmol/l，高点一般出现在餐后时段。
患者平素重视饮食控制，不贪嘴、较少吃甜食，生活规律，坚持胰岛素注射。每3个月去医院复查糖化血红蛋白，未曾超过7.0%。但患者在家从未做过自我血糖监测，常根据症状自行增减胰岛素剂量。
处理
根据动态血糖监测结果为患者调整了胰岛素注射剂量，并教授其正确的血糖自测方法，为其制订了血糖自测时间表。1周后，患者血糖较为平稳，无低血糖出现，并表示回家后会定期自测血糖，遂出院。
糖化血红蛋白是什么？
这位患者对笔者表示：听医生和病友都说，糖化血红蛋白小于7%就是正常，她每次复查，这一指标从未超过7%，为什么血糖还总“坐过山车”？难道用糖化血红蛋白检测值来判断血糖控制情况好坏是错误的吗？
“糖化正常，血糖就正常”，这在很多糖尿病患者甚至部分医生中都是一个常见的误区。
实际上，糖化血红蛋白（GHb）虽是临床上判断血糖控制达标情况的重要指标，但不是唯一指标，空腹（餐前）血糖和餐后2小时血糖检测结果是否达标也同样重要，各有优势。
与随机血糖相比，GHb检测不受抽血时间、是否空腹、是否使用降糖药物等因素的影响，因而稳定性更好，可有效反映糖尿病患者过去2~3个月内血糖控制的情况。而血糖能反映即时情况，尤其通过多点血糖监测（血糖谱）可反映患者全天血糖波动及控制情况。
GHb是红细胞中的血红蛋白（Hb）与血清中的糖类相结合形成的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量多少取决于血糖浓度以及血糖与Hb接触时间，而与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。
GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c组成，其中HbA1c约占70%，且结构稳定，因此被用作糖尿病控制的监测指标。很多研究在到达终点评价治疗结果时都是用HbA1c，而不是单纯的空腹血糖和餐后血糖。这是因为我们控制血糖不只是控制每天某个时间点的血糖，而是要控制长期的整体血糖水平，长期整体血糖水平稳定了，才能远离并发症。
糖化正常，不代表血糖没问题！
HbA1c正常值为4%~6%，其控制范围应因人而异。中华医学会糖尿病学分会在2018年发布了《中国2型糖尿病防治指南》并指出，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等综合考虑制订调控目标，高龄者应适当放宽控制目标。
不应忽略的是：HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一，不受某天血糖波动的影响，也不受运动或食物影响，即使在一天当中患者血糖忽高忽低，一段时间平均下来的HbA1c却可能正常。因而，像朱女士这样HbA1c看似“达标”，但血糖波动大，实际控制不达标的糖尿病患者大有人在。
有些临床大夫认识也存在误区，以为糖化正常就没事儿，没有向病人强调定期监测血糖的必要性，结果很多患者未能及时根据血糖情况进行降糖治疗方案调整，因血糖大幅波动而造成各种严重并发症。
此外，还有一些干扰因素会影响HbA1c结果。
1、血红蛋白的水平
GHb是红细胞中的Hb与葡萄糖发生结合的产物，因此Hb的数量或质量一旦发生变化，都会影响GHb值。如缺铁性贫血的糖尿病患者，检测时就会发现HbA1c有明显升高。
任何能缩短红细胞寿命或减少红细胞在高糖环境中暴露时间、增加红细胞周转的因素均可以造成HbA1c水平降低，如急性或慢性失血、脾脏肿大等。通常，慢性肾病患者HbA1c结果呈假性降低，这与红细胞生成减少引起的慢性贫血有关。然而，临床上使用促红细胞生成素治疗肾病，会进一步影响HbA1c。
2、药物
维生素C和维生素E能抑制GHb糖基化，导致测量值偏低；大剂量的促红细胞生成素、利巴韦林和水杨酸盐，也可导致测量结果偏低。
3、检测环境
实验室温度、试剂的离子强度、pH可对测定结果有一定影响。
4、海拔
调查显示，处于高海拔地区人群的HbA1c随着年龄的增高而增高更明显，并不能真实反映平均血糖水平。
5、妊娠
妊娠期女性血容量增加、血色素降低，因此HbA1c也比普通女性低。这种情况直到妊娠20~24周时才会停止，在妊娠9个月时又会慢慢升高。
6、其他疾病
高胆红素症和高甘油三酯血症，都会升高HbA1c；慢性肝病会干扰红细胞的生成，从而降低HbA1c；睾酮可刺激产生红细胞，性腺功能低下的男性糖尿病患者HbA1c也偏低。
HbA1c是糖尿病监控的“金标准”，初诊糖尿病患者需要检测；治疗方案改变或血糖控制不达标的患者，最好每3个月测定一次HbA1c；血糖控制平稳并达标的患者每年测定两次即可。
当然仅HbA1c正常，血糖也不一定就控制好了，日常监测血糖非常重要。只有空腹（餐前）血糖、餐后2小时血糖以及HbA1c都达标，才能说糖尿病患者血糖控制真正达标了。
