睾酮治疗增加死亡、心梗、卒中风险

　　《美国医学会杂志》11月5日在线发表的一篇报告显示，对睾酮偏低的男性补充睾酮会增加死亡、心肌梗死(MI)和缺血性卒中的风险。

　　德克萨斯大学西南医学中心的Rebecca Vigen医生介绍，原本已有和没有冠状动脉疾病的男性的风险均升高，而且不受血压或预防性药物使用等心血管危险因素差异的影响。

　　上述研究结果增加了人们对睾酮治疗潜在安全性的担忧，研究者认为值得开展随机临床试验以澄清这一问题。“虽然临床医生应继续与患者讨论睾酮治疗在缓解症状方面的益处，但也要告知患者，睾酮治疗的长期风险仍是未知数，不排除该治疗有害的可能性。”

　　既往研究已经表明，睾酮治疗可提高性功能和强度，并且可以改善一些心血管危险因素，如血脂紊乱和胰岛素抵抗。这些试验并未检测到不良心血管效应，“但它们通常专注于中介终点、持续时间短，没有足够效能检验临床终点”。一项纳入大量心血管疾病男性患者的临床试验，在2010年因睾酮组心血管事件明显超过安慰剂组而被提前终止。

　　Vigen博士及其同事利用退伍军人管理局临床评估报告和追踪(CART)计划的数据，在一个回顾性队列中评估了睾酮治疗的潜在心血管风险。CART计划中收集了在全国76个退伍军人事务部(VA)心导管室进行的所有操作的信息。他们确定了2005~2011年在这些机构接受冠状动脉造影、医学记录显示总睾酮水平＜300 ng/dl的所有男性。

　　这个由8，709名男性组成的队列有较高的合并症负担：20%有MI病史，半数患有糖尿病，80%以上患有冠状动脉疾病。这些合并症的患病率在服用和不使用睾酮的男性之间大致相等。其中共有1，223名男性正在接受睾酮疗法以解决睾酮水平过低的问题。大约有1%使用睾酮凝胶，36%使用注射剂，63%使用贴剂。使用睾酮的男性倾向于更年轻和更健康。

　　在平均28个月的随访期间，发生了1，710次相关不良事件：748人死亡，443人发生MI，519人发生卒中。这些事件的绝对风险在睾酮使用者中明显更高：1年时高1.3%，2年时高3.1%，3年时高5.8%(JAMA 2013 [doi：10.1001/jama2013.280386])。

　　进一步校正后数据分析显示，睾酮的使用仍然与死亡、MI或卒中风险增加密切相关，危险比(HR)为1.29。这表明，睾酮使用者比不使用者发生这些不良结局的可能性增加29%。

　　在进一步校正有/无冠状动脉疾病和接受/不接受冠状动脉血管重建手术之后，上述结果没有改变。三种剂型的睾酮在不良结局风险方面没有显著差异。

　　研究者指出，睾酮治疗增加心血管疾病风险的潜在机制有如下几种。睾酮治疗会增加血小板聚集，导致动脉粥样斑块形成。睾酮治疗会增强内皮中的单核细胞活化，从而促进动脉粥样硬化，后者是急性冠状动脉综合征的病因。睾酮治疗会加剧睡眠障碍性呼吸，后者是另一个心血管危险因素。

　　这项研究获得了美国退伍军人事务部的支持。未报告相关利益冲突。

　　随刊述评：睾酮治疗需谨慎

　　宾夕法尼亚大学内分泌、糖尿病与代谢学系的Anne R. Cappola博士指出，Vigen等人的研究结果应引起临床医生和患者的警惕，尤其是在处方量巨大和“睾酮生产商积极营销”的形势下(JAMA 2013;310：1805-6)。Cappola博士同时也是JAMA的副主编。

　　该研究结果带来的最重要问题可能是，如何可以将其外推至使用睾酮的广大男性人群中：因“低睾酮综合征”或为了抗衰老而使用睾酮的男性，以及为了强化躯体而使用睾酮的更年轻男性。

　　“心肌梗死、缺血性卒中或死亡的风险增加29%的结果，是否适用于这些人群？使用睾酮的益处——不论是真实的还是感觉的——是否值得这些男性冒这些风险？目前只有零星的证据提示睾酮对这些人是安全的。”

　　据估计，年龄＞40岁的美国男性约有3%被开具了睾酮治疗处方，尽管有证据表明它的不良心血管效应是可以累积的。该研究结果提醒我们“应当谨慎使用睾酮和开展进一步研究”。