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青少年睡眠状况公益调研（12-18岁青少年版本）

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1、您的性别？：*男生女生

2、您的年龄？：*小于1212131415161718大于18

3、您的年级？：*小学初一初二初三高一高二高三大学以上

4、相对而言，您认为父母谁更加了解自己的心理？：*父亲母亲

5、您近一个月周一至周五的入睡时间是？：*早于20:0020:00-21:0021:00-22:0022:00-23:0023:00-24:00晚于24：00不清楚

6、您认为影响您周一至周五每天入睡时间的原因是(可多选）？：*家庭作业课外辅导班沉迷游戏手机、电脑上网冲浪家长睡眠习惯电视、电影精神焦虑光照、噪音

7、您周末是否有补觉的习惯？：*否白天比平时多睡1-2小时白天比平时多睡2-3小时白天比平时多睡4小时以上

8、您父母在上床前2小时是否有以下习惯？（每周3次或以上）：*否【互斥】使用电子产品阅读纸质产品手机、电脑上网冲浪饮酒饮含咖啡因的饮料（茶、咖啡等）吃宵夜/零食剧烈运动洗澡其他_______（请注明）

9、您父母在上床后是否有进行睡眠以外的其他活动（可多选）？：*否【互斥】使用手机、平板电脑等电子设备看电视看书籍、杂志等纸质产品其它_______（请注明）

10、您父母周末是否有补觉的习惯?：*否【互斥】白天比平时多睡1-2小时白天比平时多睡2-3小时白天比平时多睡4小时以上

11、您在过去两周是否存在：做事时提不起劲或没有兴趣：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

12、您在过去两周是否存在：感到心情低落，沮丧或绝望：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

13、您在过去两周是否存在：入睡困难，睡不安稳或睡眠过多：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

14、您在过去两周是否存在：感觉疲倦或没有活力：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

15、您在过去两周是否存在：食欲不振或吃太多：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

16、您在过去两周是否存在：觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

17、您在过去两周是否存在：对事物专注（例如阅读报纸或看电视时）有困难：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

18、您在过去两周是否存在：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

19、您在过去两周是否存在：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

20、您在过去两周是否存在：感觉紧张，焦虑或急切：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

21、您在过去两周是否存在：不能够停止或控制担忧：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

22、您在过去两周是否存在：对各种各样的事情担忧过多：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

23、您在过去两周是否存在：很难放松下来：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

24、您在过去两周是否存在：由于不安而无法静坐：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

25、您在过去两周是否存在：变得容易烦恼或急躁：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

26、您在过去两周是否存在：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕：*完全不会有几天一半以上的日子几乎每天

27、为了提高您学习和生活的幸福感，请问您最想和谁提一个什么样的建议？：

感谢您参加本次调查，39健康网祝您健康！

2023-04-21 17:31:14浏览2989次举报/反馈

本内容不能代替面诊，如有不适请尽快就医

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