慢性乙肝最新知识

　　乙肝抗病毒已经成为目前乙肝的主打治疗，各国的乙肝防治指南实际上均已成为“抗病毒防治指南”，关于如何进行抗病毒治疗，有些新的知识广大患者应该去学习和了解。

　　1.当医师考虑给予患者抗病毒治疗前，全面评估和充分沟通是必须的。这一点的确非常重要，在患者进行治疗之前，医生要对患者的既往情况、用药史、家族史、经济状况认真了解，与患者进行一次长时间交流，说明治疗的目的、可能达到的目标、疗程和用药注意事项。一定要获得患者的充分理解和支持，万不可鲁莽行事，擅作主张。最近我在门诊连续接待了8名乙肝患者，都因为自行停药，招致病情反复加重，这说明患者的依从性较差，而医生的嘱托和管理不到位。用药是一项工程，怎样打地基、怎样设计蓝图、怎样付诸实施都有讲究。患者治疗前的动员和沟通非常重要。

　　2.对乙肝病毒感染、肝功正常或者ALT水平轻微升高(1-2×ULN)的患者除有明确的肝纤维化或肝硬化，一般建议可不治疗，但需每3-6个月随访及对肝癌的标志物进行监测。另外，慢性乙肝在治疗前，对有病毒血症反跳伴ALT上升患者或者ALT为正常上限(0.5~1×ULN)患者年龄超过40岁治疗前应进行肝脏活组织检查。HBeAg阳性患者，ALT>2×ULN并且HBV DNA>2.0×104 IU/ml(105 copies/ml)的慢性乙肝患者和HBeAg阴性且ALT>2×ULN或者HBV DNA>2.0×103 IU/ml(104 copies/ml)的慢性乙肝患者应该抗病毒治疗，并且抗病毒治疗应在发生肝脏失代偿前尽可能早期进行治疗，不然应接受3-6月的随访观察。

　　3.在抗病毒药物的选择上，可选用普通干扰素5-10MU 3次/周;聚乙二醇干扰素α-2a，90-180 mg/周;恩替卡韦0.5 mg/天;阿德福韦10 mg/天;替比夫定600 mg/天;或者拉米夫定100 mg/天。也可以应用胸腺肽α1(日达仙)：1.6 mg ，2次/周。失代偿期患者应选用拉米夫定，也可以应用替比夫定或恩替卡韦治疗。对于HBeAg阳性的患者，普通干扰素的疗程应持续4-6个月;对于HBeAg阴性的患者，普通干扰素的疗程应至少1年。对于HBeAg阳性的患者聚乙二醇干扰素α-2a的疗程应至少6个月;对于HBeAg阴性的患者，聚乙二醇干扰素α-2a的疗程应至少12个月。无论HBeAg阳性或者HBeAg阴性的患者，胸腺肽α1(日达仙)的疗程应为6个月。普通IFN、pegIFNα-2a、恩替卡韦和替比夫定等近几年上市的核苷(酸)类似物中的任何一种均为一线治疗药物。

　　4.在抗病毒治疗过程中，对于患者常规检查。ALT，HBeAg和(或)HBV DNA应至少3个月检测1次。应用阿德福韦酯的患者应该监测肾功。应用干扰素的患者应观察不良反应。拉米夫定产生耐药的患者，加用阿德福韦酯是必要的;也可选择换用恩替卡韦(1 mg/天)。拉米夫定初治的患者应用阿德福韦酯出现耐药，可以加用或换用拉米夫定，替比夫定或恩替卡韦。应用替比夫定耐药的患者，加用阿德福韦酯是必要的，换用干扰素治疗也是一种选择。治疗结束后，应在前3个月每月检测ALT和HBV DNA的水平以发现早期复发。HBeAg或HBV DNA阳性的慢性患者，应继续观察至少6个月(对有应答者)，每3个月随访一次。无应答的患者，应进一步检测HBV标志物以发现延迟应答，并且作为制定治疗计划的依据。对口服抗病毒药物HBeAg阳性的患者，当至少间隔6个月有两次HBeAg血清转换并且HBV DNA测不出时，治疗方可结束。对于HBeAg阴性的患者，目前尚不清楚治疗应该持续多长时间。但是当至少间隔6个月有三次HBV DNA测不出时，治疗可以结束。

　　5.对育龄期的女性患者，如果未妊娠，优先选择干扰素，并且在干扰素治疗期间不鼓励妊娠。在服用口服抗病毒药物时如女性妊娠，可以继续服用妊娠B级药物治疗。感染HIV但不需要治疗的患者，可以应用阿德福韦、替比夫定或干扰素(如果CD4>500)治疗乙肝;感染HIV且需要治疗的患者，应选用替诺福韦或替诺福韦和拉米夫定联合进行积极的抗病毒治疗。新指南对合并感染HCV或HDV的患者，治疗取决于哪种病毒占优势，并相应采取治疗措施。新版删除了对肝移植条件和出现HBV感染相关移植肝损伤及择期移植时间的建议。最新的药物是恩替卡韦和替比夫定两种药物，对于初治患者来说，这两种药物在移植病毒复制的能力都明显的高于以前核苷(酸)类似物拉米夫定与阿德福韦酯。且恩替卡韦初治患者的临床研究数据显示3年耐药率为1%，而替比夫定治疗1年的耐药率为7%，这些研究方面的结果提示均优于拉米夫定。但对拉米夫定耐药患者， 耐药后用恩替卡韦与初治患者相比较容易出现高比例的耐药发生应予重视。

　　6.在进行免疫抑制剂或化疗之前，应该测定患者HBsAg。如果HBsAg阳性，应该在治疗前应用直接抗病毒药物，并且持续应用至免疫抑制剂或化疗结束后至少12周。在那些因HBV导致肝衰竭并等待肝移植的患者，应选择核苷(酸)类似物治疗，并且检测HBV DNA。拉米夫定联合低剂量HBIG(400-800 U，肌肉注射，每天1次持续1周，以后每月400-800 U长期应用)能安全有效的避免移植肝脏的HBV再感染。作为备选方案，拉米夫定加阿德福韦酯也可以考虑。对肝移植后期(肝移植后至少12个月)患者可应用阿德福韦酯代替HBIG，这样安全且经济。对“低风险”的患者，在后期可以考虑应用拉米夫定来代替。对肝移植乙肝病毒感染初治患者接受抗-HBc阳性的供肝，应长期治疗，选择拉米夫定或者HBIG预防治疗。

（实习编辑：李杏）