孙宁玲教授：一文学会处理3种特殊人群的高血压！

　　讲课专家｜北京大学人民医院孙宁玲教授

　　记者｜玉酱

　　来源｜医学界心血管频道

　　说起高血压的管理，大家都听说过130/80mmHg这个降压目标。但在一些特殊人群（即伴随各种并发症者）中，降压目标及用药方式是不尽相同的。北京大学人民医院孙宁玲教授在大会上为大家介绍了3类特殊人群的高血压处理方法。

　　高血压伴脑卒中

　　这类患者分为3种类型，即稳定性卒中、急性出血性卒中和急性缺血性卒中。

　　Key Points

　　稳定性卒中  启动治疗血压：≥140/90mmHg  目标血压：＜140/90mmHg

　　急性出血性卒中  启动治疗血压：收缩压≥220mmHg  参考目标血压：160/90mmHg

　　急性缺血性卒中  启动治疗血压：收缩压≥200 mmHg 目标血压：＜180/110mmHg

　　稳定性卒中

　　血压≥140/90mmHg即应启动降压治疗，病情稳定患者的目标血压为＜140/90mmHg。（IIa B）

　　系统评价结果表明，抗高血压药物治疗能使卒中复发风险显著降低22%。

　　颅内大动脉粥样硬化性狭窄（单侧狭窄达70%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者（TIA），推荐血压降至＜140/90mmHg，但不宜降压过快，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。

　　同时，降压药物种类、剂量的选择及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者这3方面因素。

　　急性出血性卒中

　　收缩压≥220mmHg时启动静脉药物降压治疗，参考目标血压为＜160/90mmHg。（IIa B）

　　应先评估患者血压，分析血压升高的原因，再根据其血压情况决定是否进行降压治疗。早期慎重降压是安全的。

　　患者收缩压≥220mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压；

　　患者收缩压≥180mmHg，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。

　　在降压治疗期间应严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测，以避免血压下降过快。

　　急性缺血性卒中

　　对于准备溶栓的患者，参考目标血压为＜180/110mmHg。

　　缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理，需先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况。

　　血压继续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。

　　选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用会引起血压急剧下降的药物，特别是某些口服降压药。

　　高血压伴冠心病

　　降压目标

　　冠心病在高血压患者中也不罕见。对于这类患者，推荐的降压目标是＜140/90mmHg（I A）；如果能耐受，建议降至＜130/80mmHg（IIa B）。降压过程中，需注意舒张压不得低于60mmHg（IIb C）；高龄、存在严重冠脉狭窄者，血压不宜过低！

　　这里提到的目标血压都是有大量循证医学证据支撑的。既往众多大型研究证实，冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件的发生率。

　　高血压伴冠心病患者的药物选择上，根据冠心病类型不同分为3种情况：

　　稳定性心绞痛

　　降压药物首选β受体阻滞剂（BRB）或钙离子通道拮抗剂（CCB）（IA），这些药物有助于降低心肌耗氧量。若应用这两种药物后血压仍未达标，可使用RAS拮抗剂（RASi，包括ACEI和ARB）及利尿剂。

　　非ST段抬高性心绞痛

　　首选药物依然是BRB和CCB，未达标者可应用RASi及利尿剂。但需注意：冠脉痉挛者不得大剂量应用BRB。

　　ST段抬高的急性冠脉综合征（ACS）

　　这一类型患者用药较为特殊，首选为BRB及RASi，未达标者再用CCB和利尿剂。

　　高血压伴心力衰竭

　　心衰与高血压像是一对狼狈为奸的狐朋狗友，常结伴出现。据统计，中国心衰患者合并高血压的比例为54.6%，而高血压患者中心衰的发生率为28.9%，与脑卒中相当（30.0%）。长期、持续的高血压最终导致的心衰可分为射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数降低的心衰（HFrEF）。

　　对高血压伴心衰患者进行降压治疗，特别是强化降压，会带来显著的获益。根据SPRINT研究，与标准降压治疗（舒张压＜140mmHg）相比，强化降压治疗（收缩压＜120mmHg）可使高血压患者心衰发生率显著降低38%，心血管死亡显著降低43%。

　　降压目标

　　目前推荐高血压伴心衰患者将血压降至＜130/80mmHg（I C）作为目标，但这一目标尚缺乏RCT证据支持。

　　对于高血压伴左心室肥厚的患者，推荐血压降至＜140/90mmHg；如能耐受，则降至＜130/80mmHg更佳，有利于心衰的预防。

　　药物选择上分为以下3种情况：

　　高血压合并慢性HFrEF

　　首先推荐的是ACEI类（若不能耐受可换为ARB类）、BRB和醛固酮拮抗剂的三联治疗，大部分患者可从中获益。三联治疗依然控压效果不佳的患者，多数还需加用袢利尿剂。若血压依然不理想，推荐加用CCB，如氨氯地平或非洛地平。

　　高血压合并慢性HFpEF

　　推荐使用RASi+BRB+醛固酮拮抗剂。若血压不达标，加用CCB（氨氯地平或非洛地平）及利尿剂。不推荐使用α受体阻滞剂、中枢神经节阻断剂。非二氢吡啶类CCB应用安全。

　　高血压合并急性左心衰

　　这类患者需积极降压，使血压在24~48h内逐渐下降。建议静脉应用袢利尿剂和血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔）。最初1h，平均动脉压降低幅度应小于治疗前水平的25%；2~6h降至160/110~100mmHg；24~48h降至正常。需强调，降压速度不能过快。

　　分门别类、个体化用药，方能使患者控压理想、最大获益。