冠状动脉支架植入的适应证

　　(一) 用于PTCA中发生急性或濒临闭塞

　　尽管器械有了明显的改进，不断有新的方法问世，术者的经验也越来越丰富，但是，介入治疗中急性闭塞的发生率并未减少。急性闭塞的发生率为2～14%。急性闭塞是指PTCA后靶血管血流呈TIMI 0级或I级。濒临闭塞的定义意见不一，通常包括以下一种或几种：（1）残余狭窄3≥50%，（2）夹层≥15mm；（3）管腔外造影剂潴留；（4）心绞痛或ECG呈缺血性改变。急性闭塞的原因为多因素所致，包括动脉夹层、弹性回缩、血栓形成、血管痉挛和管壁内出血。PTCA中急性闭塞又是导致急性心肌梗死、急诊搭桥手术及死亡的重要原因。支架用于治疗急性闭塞，理由：（1）完全覆盖内膜撕裂片；（2）消除弹性回缩；（3）保证血管的几何形状。应用支架治疗急性或濒临闭塞的成功率高，但支架内血栓形成和临床并发症较多，以后容易发生再狭窄。强调治疗急性闭塞支架植入的时间，一旦已发生了急性闭塞再植入支架，较仅为濒临闭塞就植入支架，发生心肌梗死的危险性大约高三倍。OPUS研究表明直接植入支架与球囊扩张后出现问题再植入支架相比，后者6个月的主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加。对于急性或濒临闭塞的病例，植入支架有非常重要的作用。尽量选择管状支架。对于由严重夹层引起者，支架的长度应足够覆盖夹层；支架的大小要适宜；应采取积极的抗血栓治疗。有条件者可选择血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。

　　(二) 33.0mm冠状动脉血管病变的再狭窄率低

　　支架的植入防止了弹性回缩，PTCA后发生的弹性回缩可以使最大获得管腔直径或横截面积减少32～47%，而植入P-S支架（第一代支架）仅回缩4～18%。此外，支架的植入对于血管壁的重构有益。已有多项研究对比了支架与球囊扩张对再狭窄的影响，证明了支架能够降低再狭窄。但是，需强调应注意这些研究的入选标准和排除标准。STRESS和 BENESTENT两项研究均选择局限性（≤15 mm）大血管病变（≥3.0mm），可以明显降低再狭窄率，减少临床事件发生（死亡、心肌梗死）和再次血运重建。这些结论不适合于长病变、多处病变、左主干病变及不同类型支架、植入多个支架等。还需指出即使这些研究中包括的患者进行治疗时也应慎重，如荟萃分析BENESTENT 和STRESS I、Ⅱ中，＜2.6mm和＞3.4mm的血管植入支架，无论再狭窄还是临床事件发生，与单纯球囊扩张相比，无差异。因此，并不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架应有选择。

　　(三)局限的静脉桥血管病变

　　搭桥术后的患者复发胸痛越来越常见。搭桥术后第一年15%～20%的静脉桥闭塞，术后1～6年通畅率每年减少4%，至10年时，约50%的桥闭塞。由于静脉桥的通畅率下降和冠状动脉粥样硬化病变的发展，搭桥术后10年内，有 10～15%的搭桥病人需要再次外科搭桥。再次手术技术更困难，死亡率较高（3%～7%）以及围手术期心肌梗死发生率较高（3%～12%）。基于上述原因，人们试图采用经皮治疗的方法治疗这些搭桥术后患者。PTCA成功率较高（75%～94%），尽管球囊扩张桥血管的结果很难预测，但并发症相对较低，与操作有关的死亡率<1%，心肌梗死约为4%，需要急诊搭桥者<2%，但再狭窄率较高、长期预后差。桥血管远端病变再狭窄率为28%，近段病变则高达58%，桥体部则为52%，据报道5年的生存率为74%，无事件生存率为26%。

　　早期的多中心研究应用P-S支架治疗589例患者，成功率为98.8%，院内主要并发症的发生率为2.9%，支架内血栓形成率为1.4%，6个月随访的再狭窄率为30%；最初的198例患者冠状动脉造影分析，总再狭窄率为34%，其中新病变为22%，曾做过PTCA的再狭窄率为51%；非开口部病变支架的再狭窄率（28%）明显低于开口部病变（60% ～62%）。SAVED研究证实静脉桥血管植入支架的成功率高（92%），获得的管径较大，主要心脏事件减少，但对再狭窄无显著差别。支架植入后的长期效果并不令人满意，临床事件的发生率较高，尤其非支架段存在病变时。多元回归分析表明再狭窄的独立预测因素为：（1）再狭窄病变，（2）血管较小，（3）糖尿病，（4）植入支架后残余狭窄重。对于弥漫性桥血管病变植入长支架以及临界性桥血管病变是否应积极治疗有待定论。

　　(四)完全闭塞性病变

　　慢性完全闭塞病变单纯PTCA与管腔再度变窄、再闭塞和再狭窄有关，这种长期效果欠佳促使人们寻找更好的方法治疗植入支架治疗完全闭塞性病变。现有的材料证明：与PTCA相比，完全闭塞性病变植入支架可行，并且可以降低再闭塞和再狭窄。1999年国外一项研究表明，与PTCA相比，支架组管腔明显扩大， 6个月的再狭窄率为29%（PTCA组为72%），长期临床预后较好。1998年Moussa等报道完全闭塞性病变植入支架成功率高，与次全闭塞性病变相比，支架内血栓形成、造影的再狭窄率及靶血管需再次血运重建两组相似。SICCO研究证明了慢性完全闭塞性病变植入支架的长期效果，与PTCA相比，植入支架可以减少临床事件的发生，包括主要不良心脏事件、靶血管再次血运重建和6个月再狭窄率；主要不良心脏事件的独立预测因子为闭塞的长度和病变位于前降支。完全闭塞性病变植入支架发生再狭窄和再闭塞的影响因素为：(1)球囊扩张后出现夹层；(2)支架后最小管腔直径≤2.54mm；(3)支架的血管段长度＞16mm；(4)最终扩开支架的球囊与血管直径比值≤1.00。需强调一定要对支架进行充分的扩张，但是过度扩张可能引起严重的夹层。这种情况下，球囊的长度不宜超过支架太多；存在钙化时，应先做旋磨再植入支架。

　　(五)急性心肌梗死

　　溶栓治疗有一定局限性，PTCA可以做为急性心肌梗死治疗的一种替代方法。荟萃分析表明：与溶栓疗法相比，原发 PTCA 更容易达到TIMI 3级血流，减少死亡率、再次梗死和脑卒中。　　STENTIM I试验为前瞻性研究，有29个中心参加，共有648例患者，269例（41.5%）为早期扩张组（症状发作后24小时之内），379例（58.5%）是在梗塞后24小时和14天内进行。术后联合应用抵克立得和阿司匹林，支架植入成功率分别为96%和97%，住院内随访，早期扩张组14例死亡（5.2%），晚期扩张组11例（3.9%）。支架内血栓形成：早期组8例（3%），晚期组6例（1.6%）。多因素分析表明紧急植入支架（Bailout- stenting）是支架血栓形成的唯一预测因子。PAMI-支架预试验目的为观察急性心肌梗死患者作为一种再灌注手段直接植入支架的结果。国际上9个中心312例患者参加了该项研究，在PTCA后，所有的患者均植入支架（血管≥3mm和≤4mm，病变的长度＜2个支架的长度，PTCA后无过多的血栓负荷、主要分支受压或近段弯曲或钙化）。联合应用阿司匹林、抵克立得，肝素60小时逐渐减量。77%的患者植入支架，操作成功率为98%。支架患者住院死亡率低（0.8%)，再梗塞(1.7%)和复发缺血低（3.8%)，出院前因缺血需靶血管重建率低（1.3%）。30 天随访中，支架组未发生死亡或再梗塞，仅有1例患者需要靶血管重建。6个月随访，83.3%的患者无事件发生（存活，无再梗塞或靶血管重建)。PAMI带肝素支架的结果也相似，30天无事件发生者97.0%，7个月占81.2%， 6个月的再狭窄率为15.3%。临床实际中，真正符合入选标准的病例受到一定的限制，原因为临床上不适合或冠状动脉解剖结构不适于植入支架（如小血管或弥漫性病变）。尽管随机试验表明急性心肌梗死植入支架使患者受益，但究竟哪些患者和什么样的病变特征效果最好仍不清楚。

（实习编辑：莫雅贞）