基层高血压药物治疗规范

　　我国现有高血压患者2亿,80%分布在基层(城镇社区/乡村),基层是高血压防治的主战场,基层医生是高血压防治的主力军。

　　我国人群高血压控制率较低,其原因是多方面的,其中与基层医生高血压防治知识和技能欠缺有关。因此,积极宣讲《中国高血压防治指南》,普及高血压防治知识,推广高血压防治技术是必要的。本文仅就基层高血压药物治疗规范做一简介。

　　高血压治疗目标　　●高血压治疗主要目标是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡危险。

　　●目标血压:普通高血压患者血压降至<140/90 mm Hg;老年(≥65岁)高血压患者的收缩压降至<150 mm Hg,年轻人或糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者降至<130/80 mm Hg。

　　如能耐受,以上全部患者的血压水平还可进一步降低,建议尽可能降至<120/80 mm Hg。血压低限值尚未确定,但冠心病或高龄患者舒张压一般不低于60 mm Hg。

　　●在治疗高血压的同时,干预患者的所有危险因素,并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。

　　●高血压治疗血压达标的时间:一般情况下,1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。

　　高血压药物治疗原则　　采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取3个月内血压达标。

　　为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,积极推荐使用1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药,每天须用药2～3次。

　　为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压常需要降压药联合治疗。

　　个体化治疗。根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。

　　常用降压药的种类及选择　　当前常用于降压的药物主要有以下5类,即钙拮抗剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂。

　　以上5类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α-受体阻滞剂和其他降压药。基层降压药的选择应考虑安全有效、价格合理和可持续利用的原则;考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。

　　医生应对每一位患者进行个体化治疗,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物;治疗中应定期随访病人,了解降压效果、不良反应。

　　钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件;故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂,适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。

　　可单药或与其他4类药联合治疗。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。

　　利尿剂降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压或联合治疗的基础药物之一。利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益,但与β受体阻滞剂联合时注意对代谢的影响,慎用于有代谢综合征或糖尿病的易感人群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。

　　醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中注意男性乳房女性化。

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。

　　血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)保护靶器官作用明确,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2级高血压,尤对高血压合并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。

　　β-受体阻滞剂小剂量适用于伴心梗后、冠心病心绞痛或心率偏快的1~2级高血压。对哮喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用;注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应;长期使用注意对糖脂代谢的影响。

　　α-受体阻滞剂适用高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生。

　　固定复方制剂为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,应用时注意其相应组成成分的禁忌证或副作用。

　　降压药物选择的原则,可参考表1。　　 　　降压药的联合应用　　降压药组合方案推荐以下前4种组合方案,必要时慎用后2种组合方案。①钙拮抗剂和ACEI或ARB;②小剂量利尿剂和ACEI或ARB;③钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量β受体阻滞剂;④钙拮抗剂和小剂量利尿剂;⑤小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂;⑥α受体阻滞剂和β受体阻滞剂(心功能不全者慎用α受体阻滞剂)。

　　近期临床试验证实较好的降压治疗组合是:FEVER试验的非洛地平和氢氯噻嗪联合,ASCOT试验的氨氯地平和培哚普利联合,ACCOMPLISH试验的氨氯地平和贝那普利组合,CHIEF试验的氨氯地平和替米沙坦联合,ADVANCE的培哚普利和吲哒帕胺组合。

　　根据ONTARGET试验结果,应慎重ACEI和ARB联合用于某些心血管病高危患者。　　联合用药方式①采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。②采用固定配比复方,其优点是使用方便,有利于提高病人治疗依从性。

　　初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案大多数患者需要≥2种降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度,提出初始治疗用小剂量单药或小剂量2种药联合治疗的方案。建议血压水平<160/100 mm Hg, 或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗;对血压水平≥160/100 mm Hg, 或高危患者初始用小剂量2种药联合治疗。

　　治疗中血压未达标的,可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药。对部分轻中度高血压患者,视情初始可用固定复方制剂。小剂量是指常规量的1/4～1/2,如氢氯噻嗪的常规量是25 mg/日,小剂量是指6.25 mg,及12.5 mg。高血压初始小剂量单药或小剂量2种药联合治疗选择流程,见图1。

　　降压药物的一般用法、维持与调整　　长效降压药一般每早服用1次,中效降压药或短效降压药一般用2~3次/日,1天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物;建议尽量选用长效降压药,服用方便,1次/日,有利于改善治疗依从性,有利于稳定控制血压。

　　血压控制稳定者,且无不良反应的,一般予以维持治疗,不要随意调换药物。

　　血压控制不良或不稳定,但无不良反应者,一般原药加至靶剂量,或加另一种药物。尽量使用长效降压药,以提高血压控制率。

　　出现轻度药物不良反应,可将药物适当减量;如有明显不良反应的,则应停用原药,换其他种类降压药。如治疗中出现痛风者,停用噻嗪类利尿剂;心率<50次/分者,停用β阻滞剂;不能耐受的干咳者,停用ACEI。

　　血压达标后,应长期坚持治疗,长期达标。如出现血压偏低者,可谨慎减少剂量,观察血压变化。但不可随意中断治疗。长期血压不稳定,可造成靶器官害。

　　特殊人群高血压处理　　特殊人群高血压包括老年高血压,单纯性收缩期高血压,高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。应选用合适的降压药,控制血压,同时处理并存的相关情况,以预防心脑血管病的发生。

　　如对>65岁的单纯性收缩期高血压,应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂,收缩压目标<150 mm Hg;糖尿病首选ACEI或ARB,目标血压<130/80 mm Hg,常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂,同时要积极控制血糖;

　　脑血管病常用利尿剂、钙拮抗剂;慢性肾脏病首选ACEI或ARB,必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂;难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗;冠心病心绞痛常用β阻滞剂,或长效钙拮抗剂;周围血管病常用钙拮抗剂等。

　　我国高血压研究的证据　　近年来,国内外进行了一系列大规模随机对照的高血压治疗试验,为高血压治疗提供了证据。治疗时须考虑循证医学的证据和结合实际情况,选用适合该病人的降压药物,优先选用高血压临床研究证实安全有效且价格合理的药物。

　　我国完成的老年收缩期高血压试验(Syst-China)、上海老年高血压研究(STONE)、降低高血压并发症研究(FEVER)、卒中后降压治疗研究(PATS)得到以下证据:尼群地平、硝苯地平、非洛地平(康宝德维)、吲达帕胺(寿比山)均可显著降低患者血压水平,明显降低脑卒中事件。

　　目前进行的高血压综合防治研究(CHIEF)阶段报告表明,初始用小剂量苯磺酸氨氯地平(安内真)与替米沙坦(安内强)或复方阿米洛利(安利亚)联合治疗,可明显降低高血压患者血压水平,提高血压控制率。老年高血压治疗研究(HYVET)包含中国2/5的病例,结果表明>80岁的高血压患者小剂量缓释吲达帕胺治疗,可减少脑卒中发生及死亡风险。

　　国内外研究均表明,降低高血压患者的血压水平是减少心脑血管事件的根本。降压治疗的效果是明确的,收缩压下降20 mm Hg 或舒张压下降10 mm Hg,脑卒中风险降低40%～50%,冠心病风险降低15%～30%。

（实习编辑：张丽娟）