研究联合用药对高血压的疗效

　　1资料与方法

　　1.1病例选择选自来我院疗养的80例高血压患者，均符合1999年新修订WHO标准诊断，经过询问病史、体检及相应辅助检查，排除继发性高血压、痛风、血管神经性水肿及肝肾功能障碍、电解质紊乱者。其中男性54例，女性26例，年龄50～74岁，平均(65.2±7.4)岁，病程2～10年。

　　1.2 血压测定每天测血压2次，均在当天上午8～10时及下午15～17时，静坐5 min后用标准水银柱血压计取坐位测量右上臂动脉血压，每次测量3次，取平均值为记录值。

　　1.3治疗方法所有患者均停高血压药3 d后开始治疗，治疗前测血糖、血脂、肝功能、肾功能和电解质、血尿常规及心电图，在改善生活方式的基础上加用氢氯噻嗪12.5 mg，1次/d口服，依那普利从小剂量2.5 mg，渐增至10 mg，2次/d口服，4周为1疗程。治疗期间每天测血压，定期做心电图，复查血糖、血脂及肝功能、肾功能、电解质、血尿常规。

　　1.4疗效评定根据中国卫生部制定的心血管系统临床研究指导原则[1]，两药联用4周进行疗效评定：①显效。DBP下降≥1.3 kPa并降至正常或下降2.7 kPa以上。②有效。DBP下降<1.3 kPa但降至正常或下降1.3 kPa～2.5 kPa者。③无效。未达上述标准。显效+有效=总有效率，取两药联用前7 d血压平均值，作为判断疗效的依据。

　　1.5统计学处理各项数据均以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后血压指标的对比用t检验。

　　2结果

　　2.1 降压效果 经4周的治疗血压平均由[(20.3±0.9)/(13.2±0.7)]kPa下降到[(17.4±1.2)/(10.9±1.3)]kPa，血压显著下降(P<0.01)。显效52例，占65%;有效20例，占25%;无效8例，占10%。总有效率90%。

　　2.2症状的改善随着血压的逐渐下降，头晕、心悸等症状均有不同程度的缓解。

　　2.3不良反应干咳10例，有3例患者因频繁咳嗽而改用他药。

　　2.4实验室检查服药后血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心电图均未见明显变化。

　　3讨论

　　2000～2001年亚洲国际心血管病合作研究中全国35～74岁人口的大样调查，发现约有1.3亿的中国人患有高血压，也就是10个人中有1个患有高血压，控制率仅8.1%，只有美国的1/4，因此高血压患者的控制率受到高度关注。高血压防治的最终目的应该是有效降压，控制危险因素，保护靶器官，预防心血管危险事件，降低卒中与死亡率，提高患者的生存率。

　　依那普利是一长效血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂，其降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，对心、脑、肾等器官有保护作用，且能减轻心肌肥厚、血管内膜的增生及动脉粥样硬化斑块的进展，防止或逆转心血管病理性重构，改善动脉顺应性，达到降压目的。ACEI是唯一拥有全部6个强适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风)的一线抗高血压的药物。

　　氢氯噻嗪的降压机理不详，但与利钠作用有关，服药初期，主要通过抑制肾小管对Na+和水的再吸收，减少血容量，使心输出量下降而降压。持续用药数周后，血容量、体内钠总量和心输出量渐趋正常，但外周血管内含钠量减少，通过Na+嗪-K+交换使细胞内Ca++含量减少，因而血管平滑肌对去甲肾上腺素水平的缩血管反应降低，因此血管扩张成为降压的主要机理，最近研究还发现，利尿剂能增加高血压患者前臂血流量、降低前臂血管阻力。20世纪80年代以来的一系列循证医学证据证明小剂量利尿剂具有平稳降压、作用持久和良好的安全性，美国的新指南(JNC-7)将噻嗪类利尿剂列为首选的抗高血压药物。

　　ALLHAT[2]研究显示，血压控制在19/12 kPa以下的病人中的60%使用了两种或两种以上的药物，只有30%的病人使用了一种降压药物，噻嗪类利尿剂单药使用只使40%甚至更少的病人收缩压达标，联合治疗可达到80%以上。联合用药能干预多种升压机理，减少或抵消不良反应。噻嗪类利尿剂与ACEI联用可对高血压RAAS机制与容量机制进行双重阻断，同时二者在降压方面具有协同作用。一方面利尿剂减少水钠潴留，从而降低血压，但血容量降低激活了RAAS系统，而ACEI抑制RAAS系统，与利尿剂产生降压的协同作用;另一方面ACEI轻度促K+作用又减少了噻嗪类利尿剂的可能低K+的副作用，因此两者合用既加强了降压作用，又减少了副作用[3]，因此对于轻、中度高血压患者，ACEI与噻嗪类利尿剂联合使用无疑是十分合适的选择。本研究显示，临床上小剂量氢氯噻嗪与依那普利联用符合WHO/ISH高血压治疗指南的联合用药原则，对原发性轻、中度高血压的降压疗效确切，副作用少，效价比高，依从性强。鉴于我国医疗卫生资源有限，大多数高血压患者需联合用药的现状，依那普利与氢氯噻嗪是一个比较理想的配伍方案，效好价廉，对有效的预防心血管疾病、脑卒中及周围血管疾病的发生具有较高的价值。

（实习编辑：李杏）