医生，找不到不孕的原因，我该怎么治？

　　如今，许多不孕夫妻都依靠体外受精等辅助生殖技术收获了自己的小可爱，但也有部分人无法查明不孕原因，难以对症治疗。

　　为了给执业医师和其他人员提供关于不明原因不孕治疗的有效且安全的循证建议，美国生殖医学协会推出了一份指南。

　　经过标准评估后，高达30%的不孕夫妇被诊断为不明原因不孕。这些评估通常包括：是否至少一条输卵管通畅、排卵监测，以及男性的精液分析。

　　下文列出了常用治疗方案，以及说明了是否推荐用于治疗不明原因不孕症。

　　宫腔内人工受精

　　人工授精通常被认为是治疗不明原因或轻度男性不孕不育的一线治疗方法。

　　本指南包括7项随机试验、1项成本-效益分析研究和6项队列研究，以评估自然周期（即非促排周期）中使用人工授精对不明原因不孕症患者治疗的效果。

　　一些研究比较了自然周期中使用人工授精与口服药物或促性腺激素促排卵（OS）的效果。

　　是否推荐

　　不推荐。

　　在自然周期以人工授精治疗不明原因不孕症比OS联合人工授精效果差，并且可能不比期待治疗更有效。

　　证据强度：A

　　推荐强度：强

　　克罗米芬联合性生活

　　本指南包括4项随机对照试验和3项随机对照试验的系统评价，以评估克罗米芬联合性生活对不明原因不孕夫妇的治疗效果。

　　是否推荐

　　不推荐。

　　使用克罗米芬联合定期性生活治疗不明原因不孕症并不比期待治疗更有效。

　　证据强度：B

　　推荐强度：中等

　　芳香化酶抑制剂联合性生活

　　芳香化酶抑制剂，特别是来曲唑，是常被用于无排卵妇女促排卵治疗的超说明书（即非FDA批准的适应症）用药。

　　动物研究表明，妊娠期服用来曲唑会导致出生缺陷，这促使FDA对其在妊娠期的使用提出警告，但有证据表明，来曲唑用于OS是安全的。

　　本指南包括2项随机试验和2项随机对照试验的系统评价，评估芳香化酶抑制剂联合性生活对不明原因不孕夫妇的治疗效果。

　　是否推荐

　　不推荐。

　　使用来曲唑联合定期性生活治疗不明原因不孕症并不比克罗米芬联合定期性生活或期待治疗更有效。

　　证据强度：B

　　推荐强度：中等

　　促性腺激素联合性生活

　　本指南包括4项随机试验、1项随机对照试验的系统评价和3项队列研究，评估促性腺激素联合性生活对不明原因不孕夫妇的治疗效果。

　　大多数试验并没有直接比较促性腺激素联合定期性生活与期待治疗的疗效，而比较了促性腺激素联合定期性生活与促性腺激素联合人工授精，或与口服药物联合定期性生活的疗效。

　　是否推荐

　　不推荐。

　　没有足够证据表明，促性腺激素联合定期性生活优于期待治疗，有中等强度的证据表明促性腺激素与定期性生活周期内口服药物效果相似。

　　研究表明，促性腺激素与OS联合口服制剂相比在妊娠结局方面没有差异或妊娠率更高，但却增加了多胎妊娠的风险。

　　调查结果的差异可能是由于不同的患者群体、剂量和取消标准造成的。

　　证据强度：B

　　推荐强度：中等

　　克罗米芬联合人工授精

　　2个随机试验评价了克罗米芬联合人工授精与期待治疗的疗效。

　　是否推荐

　　推荐。

　　有强有力的证据表明，克罗米芬联合人工授精的活产率优于期待治疗和自然周期人工授精。克罗米芬联合人工授精治疗的多胎妊娠率为0-12.5%。

　　调查结果的差异可能是由于不同的患者群体、剂量和取消标准造成的。

　　证据强度：A

　　推荐强度：强

　　芳香化酶抑制剂联合人工授精

　　本指南回顾了评价芳香化酶抑制剂联合人工授精疗效的证据，并与期待治疗和其他OS制剂（包括克罗米芬和可注射促性腺激素）进行了比较。

　　本指南包括8项随机试验，2项随机对照试验系统评价/荟萃分析，以及1项队列研究，评估芳香化酶抑制剂联合人工授精对不明原因不孕夫妇的治疗效果。

　　是否推荐

　　推荐作为替代治疗方案。

　　迄今为止的研究表明，来曲唑联合人工授精的妊娠率或多胎妊娠率与克罗米芬联合人工授精相比无显著差异。两者均优于期待治疗和自然周期人工授精。

　　值得注意的是，来曲唑并没有被FDA批准用于治疗不明原因不孕症，但被认为是一种有效且耐受性良好的选择。

　　证据强度：A

　　推荐强度：强

　　人工授精联合克罗米芬或

　　来曲唑和促性腺激素

　　本指南包括6项随机对照试验和6项队列研究，评估服用克罗米芬和低剂量促性腺激（<150 IU/d）联合人工授精对不明原因不孕夫妇的治疗效果与其他两种治疗方法的比较：

　　（1）来曲唑联合人工授精；

　　（2）来曲唑和低剂量促性腺激素联合人工授精。

　　是否推荐

　　不推荐使用来曲唑或克罗米芬和常规剂量促性腺激素联合人工授精治疗不明原因不孕症夫妇，因为多数研究认为该方法虽然能够提高妊娠率的研究，但可能增加多胎妊娠风险。

　　有确凿的证据表明，克罗米芬和常规剂量促性腺激素（≥150 IU）联合人工授精治疗的妊娠率高于预期治疗。

　　有充足的证据表明，克罗米芬和常规剂量促性腺激素联合人工授精治疗与多胎妊娠的风险增加有关。

　　而来曲唑和低剂量促性腺激素联合人工授精与克罗米芬和低剂量促性腺激素联合人工授精相比，临床妊娠率和活产率相似。

　　证据强度：B

　　推荐强度：中等

　　低剂量促性腺激素联合人工授精

　　本指南包括13项随机试验、1项随机对照试验的系统评价和1项队列研究，评估低剂量促性腺激素联合人工授精治疗不明原因不孕症患者的效果。

　　是否推荐

　　不推荐。

　　因为该方法更复杂和昂贵，并且与口服药物OS联合人工授精相比可能没有更有效。

　　没有足够的证据表明，低剂量促性腺激素联合人工授精比克罗米芬或来曲唑联合人工授精治疗有更高的妊娠率。

　　调查结果的差异可能是由于不同的患者群体、剂量和取消标准造成的。

　　有充分的证据表明，对于无辅助生育有良好或中等预后的不明原因不孕症夫妇，低剂量促性腺激素联合人工授精的治疗效果并不比6个月的期待治疗效果好。

　　克罗米芬或来曲唑联合人工授精治疗后的多胎妊娠率与低剂量促性腺激素联合人工授精相比无差异。

　　证据强度：B

　　推荐强度：中等

　　人工授精联合常规剂量促性腺激素

　　人绝经期促性腺激素（hMG）和重组人卵泡刺激素（rhFSH）具有相似的作用，本指南中，它们都被视为促性腺激素。

　　本指南包括8项随机试验和2项队列研究，评估人工授精联合常规剂量促性腺激素（≥150 IU）治疗不明原因不孕症患者的效果。

　　是否推荐

　　不推荐。

　　没有足够的证据表明，常规剂量的促性腺激素联合人工授精比克罗米芬或来曲唑联合人工授精有更高的妊娠率。

　　与使用克罗米芬或来曲唑联合人工授精相比，使用常规剂量促性腺激素联合人工授精治疗，在相似的多胎妊娠率下，妊娠结局无显著差异，而前者如有较高的妊娠率，也被认为和多胎妊娠率高有关。

　　调查结果的差异可能是由于不同的患者群体、剂量和取消标准造成的。

　　证据强度：A

　　推荐强度：强

　　使用人工授精的时机

　　最有效的人工授精时机和每个周期的最佳授精次数一直存在争议。

　　单次人工授精可在自发的LH峰值或外源性hCG促排卵后进行。

　　第二次人工授精可以在随后一天进行，但两次人工授精是否比单次人工授精能获得更高的妊娠率仍存在争议。

　　本指南包括7项随机试验，评估不明原因不孕症患者人工授精的时机和次数。

　　是否推荐

　　推荐在hCG注射后0-36小时内进行单次人工授精。

　　有确凿的证据表明，在注射hCG后0到36小时内，人工授精的时机并不影响OS联合人工授精治疗后的妊娠率。

　　有确凿的证据表明，在克罗米芬治疗周期中，单次人工授精后活产率与双次人工授精无显著差异。

　　没有足够的证据表明，在克罗米芬联合人工授精治疗中，超声监测人工授精时机比尿LH监测更能改善妊娠结局。

　　证据强度：B

　　推荐强度：中等

　　体外受精与治疗模式

　　对于年龄<38岁的女性，与期待治疗6个月或接受OS联合人工授精相比，目前的证据不支持将体外受精作为一线治疗方法。

　　但需要注意的是，许多纳入的研究都发生在试管受精成功率低于当下的时代。

　　是否推荐

　　推荐不明原因不孕症的夫妇先使用一个疗程（通常为3或4个周期）口服药物OS联合人工授精。

　　对于口服药物OS和人工授精失败的患者，推荐使用体外受精，而不是使用促性腺激素促排卵和人工授精联合。

　　有充分的证据表明，与口服药物或促性腺激素促排卵与人工授精联合或治疗策略相比，38岁以上的女性立即进行体外受精与较高的妊娠率和较短的妊娠时间有关。

　　有充分的证据表明，在接受一个疗程克罗米芬联合人工授精治疗失败的夫妻中，与促性腺激素联合人工授精治疗策略相比，40岁以下女性立即进行体外受精可缩短怀孕时间，降低每次怀孕的成本。

　　有充分的证据表明，在不明原因不孕的情况下，体外受精与常规受精相比及体外受精与第二代试管婴儿（ICSI）相比，临床妊娠率和活产率没有差异。

　　然而，与常规受精相比，ICSI有更高的受精率，还可降低受精完全失败的风险。

　　证据强度：B

　　推荐强度：中等

　　综合考虑风险因素哦！

　　一般来说，不明原因不孕症的治疗存在潜在的危害和成本，因为即使口服药物促排卵联合人工授精治疗也会增加多胎妊娠的风险。

　　鉴于一些研究报告显示，期待治疗也可提高妊娠率，所以也要注意避免过度治疗。

　　然而，很明显，对于不明原因不孕的夫妇来说，期待治疗并不是首选，而且与每个周期的低怀孕率相关。

　　此外，女性伴侣的年龄、不孕持续时间和总体期望的家庭规模是决定开始或延迟治疗的重要考虑因素。